KELENJAR TIROID

ANATOMI
 Thyroid merupakan kelenjar hormon; tak mempunyai ductus dan t.d 2 lobus (kanan – kiri) yg dihubungkan oleh isthmus (jembatan) yg terletak di depan trachea tepat di bawah cartilago cricoidea
 Secara embriologi kelenjar thyroid mulanya merupakan tonjolan dr dinding dpn bag tengah dari farings. Tonjolannya disebut pharyngeal pouch yaitu antara arcus brachialis 1 & 2  pd umur janin ± 4 minggu
 Tonjolan ini selanjutnya akan hilang.
Akan tetapi pada beberapa pasien ditemukan sisanya, disebut Ductus Thyroglossus yg terbentang dari foramen caecum pada pangkal lidah yg menonjol ke bawah
 Bila kelenjar thyroid mencapai kematangan di dalam pertumbuhannya, maka kelenjar tiroid ini dapat ditemukan di depan vertebra cervicalis 5, 6, & 7
 Sisa-sisa kelenjar thyroid ini juga masih sering ditemukan di pangkal lidah (duct.thyroglossus/ lingua thyroid) dan pd bagian leher yang lain
 Pd keadaan normal beratnya 25 – 40 gram (dewasa)
Besar & beratnya bervariasi tergantung usia & jenis kelamin serta faktor endemik
 Kelenjar tyhroid kaya akan pembuluh darah
Pada operasi  mudah berdarah

 Kelenjar thyroid dialiri 2 arteri utama:
1. A. Thyroidea Superior
2. A. Thyroidea Inferior
 Terkadang masih pula terdapat A. thyroidea ima  cabang langsung dari aorta atau A.anonyma
 Arteri-arteri ini saling bercabangan & berhubungan 1 dg yg lain A. thyroidea sup & inf sering anastomose di bag post & anastomose ini menuntun kita ke lokasi dari kel. parathyroidea (2 lobus)
 3 pasang vena utama:
1. V. thyroidea superior
2. V. thyroidea medialis
3. V. thyroidea inferior  bermuara ke v. anonyma kiri
 Umumnya vena-vena tsbt berjalan meliputi kel thyroid sebelah anterior dan juga meliputi isthmus & trachea

 Aliran limfe t.d 2 jalinan:
1. Jalinan kelenjar getah bening intraglandularis
2. Jalinan kelenjar getah bening extraglandularis
Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yg dalam sekitar v. jugularis
Dari sekitar v.jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum superior

 Persarafan kelenjar thyroid:
1. Ganglion simpatis (dr truncus sympaticus) cervicalis media & inferior
2. Parasimpatis  N. laryngea superior & N. laryngea recurrens (cabang N.vagus)
 N. laryngea sup & inf sering cedera waktu operasi
Akibatnya = pita suara terganggu (stridor/ serak)

 Struktur mikroskopis kelenjar tiroid t.d asini-asini yang kecil dan berbentuk sferis yg diperkuat sekitarnya oleh jaringan ikat
 Jaringan ikat ini diteruskan sbg simpai/ kapsul kelenjar thyroid
 Asini-asini yang kecil diliputi oleh sel-sel epitel kubus yg rendah & berisi cairan koloid kental. Cairan koloid mengandung kadar yodium yg tinggi
 Bila tjd hipertrofi & hiperplasi kelenjar thyroid maka epitel kubus yg rendah tadi akan mjd tinggi (columnar)  menunjukkan aktivitas dr kelenjar thyroid.
Selain menjadi tinggi, epitel juga akan membesar
 Inti sel akan menempati di bagian tengah & terjadi proses mitosis yg jg akan meninggi
 Dalam situasi ini warna koloid lbh menipis & berisi vakuole di dlm asini
 Terjadi peningkatan pembuluh-pembuluh darah (hypervascularisasi) dan peningkatan tumpukan limfe di daerah struma
 Bila proses aktivasi kelenjar berkurang maka proses hyperplasi epitel akan diikuti oleh proses involusi di mana sel-sel epitel dari asini akan menjadi gepeng & koloid mjd semakin kental

Fisiologis
 Fungsi utama kelenjar tiroid  3S (Synthesa, Store, Secretion) thd hormon T4 & T3
 Sekresi  langsung ke aliran darah (tidak ada ductus)
 Dlm kelenjar tiroid manusia ada 2 jenis sel endokrin yaitu:
1. Follicular cells  untuk T3 dan T4
2. Parafollicular cells  untuk hormon calcitonin
 Awalnya iodida dr makanan diserap ke dlm sal cerna lalu iodida ini masuk ke darah & diambil oleh follicular cell
Di dlm follicular cell, iodida teroksidasi & bersama dengan tyrosine berikatan dengan thyroglobuline akan membentuk:
- MIT (Mono – Iodo – Thyrosine)
- DIT ( Di – Iodo – Thyrosine)
MIT dan DIT ini akan membentuk T3 dan T4 hormone
 T3 & T4 disimpan dlm cairan koloid, sewaktu-waktu bila dibutuhkan dikeluarkan ke darah
 T4 yg beredar yg sumber utamanya dr kel tiroid bersama-sama dg T3 yg beredar yg kebanyakan berasal dr konversi T4 di dalam hati akan diikat dg plasma protein menjadi TBG & TBPA
TBG = Thyroxine Binding Globuline
TBPA = Thyroxine Binding Pre Albumine
 Konsentrasi FT3 & FT4 akan bertanggung jawab terhadap aktivitas fisiologis dr hormon tersebut
 Dalam kondisi normal, hypothalamus mensekresi TRH yg akan merangsang pituitary anterior (hipofisis anterior) untuk mengeluarkan TSH
Sekresi T3 dan T4 oleh kelenjar tiroid akan diatur oleh mekanisme feed back thd kel hipothalamus dan pituitary


 Peningkatan FT3 dan FT4 menghambat produksi TSH oleh pituitary dan sebaliknya

Calcitonin
 Mencegah resorbsi tulang dan bekerjasama dengan PTH utk melindungi atau mengatur fluktuasi kadar Ca ion di dalam darah
 PTH (Para Thyroid Hormone) akan meningkatkan kadar Ca serum
Calcitonin akan menurunkan kadar Ca serum

 Fungsi hormon thyroid: merangsang langsung metabolisme jaringan dengan berfungsi sbg katalisator thd berbagai reaksi oksidasi.
Contohnya:
 merangsang pertumbuhan tubuh dan organ
 berperan langsung thd metabolisme KH
 Berpengaruh thd ekskresi Ca dan tulang
 Berperan langsung thd aliran kencing
 Berperan langsung thd pengaturan & distribusi cairan tubuh
 Akibat dr rangsangan TSH dr kel pituitari anterior akan menyebabkan hiperplasi & hiperfungsi intraglanduler kelenjar tiroid
 Bila rangsangan itu terus berlangsung dalam waktu yg cukup lama akan menyebabkan perubahan-perubahan struktur yg akan menjadi lebih jelas & menetap (manifest)
 Kekurangan yodium dalam bahan makanan utk waktu lama merupakan faktor penting timbulnya endemic goiter
 Pd orang yg banyak mengkonsumsi ikan laut  kemungkinan tjd endemic goiter kecil
 Bbrp bahan makanan spt sayuran tertentu (kubis, kacang kedelai, rutabaga)  bisa endemic goiter
 Obat-obatan spt thiouracyl, sulfanamida mempunyai efek menghambat sekresi hormon thyroid
 Perubahan-perubahan mikroskopis yg penting yg nampak pd kelenjar tiroid akibat rangsang terus menerus yaitu: terdapatnya daerah-daerah epitel yg mengalami degenerasi dan regenerasi shg terbentuk nodule
 Pd anak-anak, nodule jarang dijumpai
Sering pd dewasa dan lansia
Khususnya di daerah kekurangan yodium
Sering ditemukan noduler goiter

-----------------HIPERTHYROID ---------------------

STRUMA
 Adalah pembesaran kelenjar thyroid (goitre = kropf)
 Pembagian:
1. Diffuse non-toxic goiter
2. Nodular non-toxic goiter
3. Diffuse toxic goiter (Grave’s disease)
4. Nodular toxic goiter (Plummer’s disease)

- Diffuse Non – Toxic Goiter -
 = Simple goiter = endemic goiter = adolesant goiter =
 umumnya tdpt di daerah yang kekurangan yodium
 disebabkan krn faktor herediter
 lebih jelas pd wanita karena menstruasi juga merangsang kelenjar tiroid
 BMR dalam keadaan normal
 Tidak ada tanda-tanda klinis
 Pd pem mikroskopis  tjd penimbunan koloid kental dan warnanya gelap
 Indikasi th/  alasan kosmetika
Juga diberi obat anti tiroid
 Pd anak yang lahir dg hipotiroidism  kretinism

- Nodular Non – Toxic Goiter -
 = adenomatous goiter =
 t.u pd daerah kekurangan yodium
 juga banyak pd wanita
 pem mikroskopis  vakuole dlm asini yg berisi koloid
 mengalami focal necrosis dg daerah yang mengalami pengapuran (calcification) dan perdarahan spontan, diikuti dg penyembuhan oleh jaringan ikat shg tbtk nodul-nodul padat
 Pd perabaan  teraba keras krn kalsifikasi
Oleh karena itu perlu di dd/ dengan keganasan atau thyroiditis
 Perbedaannya dengan diffuse non-toxic goite: perbesarannya menonjol ke luar shg dpt menekan jalan napas (trachea) dan jalan makan (oesophagus) bahkan dpt masuk ke cavum thoracis
 Th/ sama spt yg diffuse.
Indikasi utk kosmetika dan utk menghilangkan penekanan dan pemberian hormon thyorid

- Diffuse Toxic Goiter -
 = exophthalmus goiter = tyrotoxicosis = grave’s disease = basedow =
 dulu dikira disebabkan oleh krisis emosional tp ternyata merupakan autoimmune disease
 disebut thyrotoxicosis  menunjukkan keadaan toksik yang berat
 kendatipun tidak ditemukan bahan toksis, hanya T3 yang meningkat tinggi
 ♀ : ♂ = 6 : 1

Signs & Symptoms
 Symptoms (gejala yang dialami pasien):
1. nervositas  gak bisa diem, gugup
2. irritabilitas  mudah peka, tersinggung
3. kurus
4. kulit sering basah
5. intoleransi thd suhu panas
6. palpitasi  > 100/ menit
7. otot-otot lemah (t.u otot quadriceps)
8. mudah lelah, tremor, agitasi
9. sering vomitting + diarrhae
10. poliuria
11. mens tidak teratur
12. infertilitas
13. iritasi mata
14. BB menurun tp nafsu makan meningkat (paradox Muller)
15. Insomnia
16. Polydipsia
 Signs (tanda-tanda yg ditemui oleh dokter):
1. Starring appearance
2. Vaskularisasi thyroid ↑↑  bruit (murmur sound)
3. panas pd kulit, kurus
4. kulit basah
5. rambut menipis (alopesia)
6. tachycardia, atrial fibrillasi
7. pulse pressure ↑
8. nadi cepat (exercise ringan)
9. BB menurun
10. achilles reflex time ↓↓
11. Extrathyroideal manifestations:
- exophthalmus
- pretibia myxedema
- vitiligo (kulit berbercak putih krn kurang pigmen)
- onycholysis (kuku datar/ flat)
- clubbing of digits (ujung-ujung jari membulat)
- gynecomastia (pada ♂)

 Diagnosis hyperthyroid tak hanya berdasarkan symptoms dan signs saja, krn bukan hanya penyakit organik saja. Ini merupakan perubahan biologis yg dpt diukur aktivitasnya secara objektif:
1. T3 dan T4 selalu tinggi
2. Radioactive Iodine Uptake (RIU) ↑↑
3. Respon TSH terhadap TRH hampir tidak ada
4. Hypercalcemia
5. TSH darah rendah
6. Cholesterol darah ↓↓
 Ada beberapa pemeriksaan dari fungsi thyroid:
1. T4 (Normal: 5.3 – 14.5 μg/ dL)
Analisa thd kadar T4 serum merupakan tes utama dan cukup sederhana untuk mendeteksi hyper atau hypothyroidism
2. TSH (Normal = < 6 – 10 μU/ mL)
Tes ini mengukur keadaan TSH dg teknik Radio-Immuno Assay
3. T3 (Normal = 60 – 190 μg/ dL)
4. Radioactive T3 uptake dari eritrosit atau dari resin
Pemeriksaan ini secara tidak langsung utk mengukur konsentrasi TBG
5. Thyroid Scanning
a. Radio Iodine Scan
b. Radio Iodine Uptake
c. Techneticum 99
d. Rectilinear Scanning
e. Fluorescent Scanning
 DD/:
1. Anxiety neurosis
2. Heart disease
3. Anemia
4. Cirrhosis hepatis
5. Pheochromositoma
 Komplikasi dari penyakit ini:
1. Crisis hyperthyroidea atau thyroid storm
2. Severe exophthalmus
Gejala thyroid storm:
a. panas tinggi
b. peningkatan gejala tiroroksikosis pada CVS, GIT, SSP; koma dan icterus
Gejala di atas dpt juga ditimbulkan oleh stress fisik  misalnya abis operasi, trauma atau peradangan
 Tindakan-tindakan:
1. diagnosis dan memberikan th/ thd penyakit-penyakit lain yang dideritanya
2. pemberian th/ supportive
- beri O2, obat penenang, infus cairan
- corticosteroid (hydrocotison sampai 300 mg/ injeksi)
- infus Na-iodida 1 – 2 gram tiap 8 jam
3. Beri obat anti tiroid dosis tinggi
Contoh: propylthiouracyl sampai 300 mg p.o atau melalui NGT
4. beri propranolol (1- 2 mg iu sampai total dosis 2 – 10 mg) – untuk menenangkan tachycardinya

 Bila manifestasi terjadi pada mata, gejalanya bisa mild atau severe
Mild disebabkan oleh gejala simpatis yg meningkat
Severe disebabkan oleh infiltrasi thd jaringan-jaringan retrobulbar
Biasanya menyerang 2 mata
 Gejalanya:
• Edema dr isi orbita & jaringan periorbitalis
• Chemosis = protrusi (tonjolan) dr sclera, konjungtiva yg edematous (bengkak)
• Produksi air mata meningkat
• Fotofobia
• Protrusi dr mata/ exophthalmus
• Paralisis/ paresi otot mata shg pasien melihat diplopia
• Juling
• Hilangnya konvergensi (tidak dapat fokus)
• Kadang-kadang penglihatan hilang
 Therapy thd komplikasi pd mata:
• Sebaiknya konsultasi langsung ke dokter mata
• Melindungi mata thd cahaya & debu (contoh: pake kacamata hitam)
• Bila tidur, posisi kepala harus lebih tinggi
• Tetes obat mata (contoh: metil selulosa)
• Corticosteroid 60 mg (prednison) selama beberapa minggu
• Radiasi retrobulbar (tapi beresiko)
• Tindakan operasi (jarang dilakukan)
 Pasien-pasien dengan kelainan mata yang severe sebaiknya operasi thyreodektomi ditunda sampai kondisi mata stabil

 Therapy yg dilakukan terhadap penyakit thyroid:
1. Obat anti tiroid
2. Radioactive Iodine Therapy
3. Operasi Subtotal Thyreodektomi

- Obat Anti Thyroid -
 Mild:
o PTU 100 – 300 mg p.o tiap 6 jam
o Methymazole (Tapazole ®) 10 – 30 mg p.o tiap 8 jam
 Severe:
o Therapy seperti mild
o Ditambah propranolol: awalnya 5 mg lalu ditingkatkan hingga 40 mg p.o setiap 4 kali/ hari sebelum diberikan therapy yang lain
 Penderita yang mendapat th/ dg PTU atau tapazole harus segera dihentikan pengobatannya BILA ada radang tenggorokan atau demam, dan juga bila terjadi penurunan leukosit < 4500/ μL darah

- Radioactive Iodine Therapy -
 Menggunakan I131
 Untuk pasien-pasien yg keadaan umumnya jelek atau orang berusia > 45 tahun
 Tidak boleh pd anak-anak dan wanita hamil

- Operasi Subtotal Thyreodektomi -
 Dilakukan saat:
1. Bila struma sangat kecil yaitu bila banyak benjolan/ nodule atau Radioactive Iodine Uptake menurun
2. Pada anak-anak dan wanita hamil
3. Penderita-penderita yang mungkin malignancy
4. Penderita yang sulit follow up
 Operasi ini perlu persiapan operasi yang teliti
 10 – 15 hari sebelum operasi, pasien diberi lugol 2x/ hari, 3 tetes ditambah dengan PTU hingga hari mau operasi
 Propranolol 5 – 40 mg p.o 4x/ hari juga diberi bagi mereka yang sangat toxic dengan gejala jantung; obat ini harus diberi ampe ± 4 hari post operasi. MENGAPA??? Karena TSH masih tetap tinggi selama beberapa hari post operasi
 Propranolol tidak boleh untuk pasien asma atau pasien dg gagal jantung krn dapat menyebabkan spasme dari bronchus atau serangan jantung

----------------HIPoTHYROID -------------------

Gejalanya tidak jelas sehingga sering terlewati
Diagnosis:
 Orang selalu lemah
 Tidak punya toleransi thd rasa dingin
 Kulit selalu kering
 Alopesia
 Gangguan menstruasi
 Sering obstipasi
 Pembengkakan periorbital sekitar mata
Signs:
 OS kulitnya kering
 Pucat
 Rambut jarang
 Suara parau
 Pada beberapa pasien didapatkan keadaan koma dengan myxedema

Pemeriksaan laboratorium pada primary hipothyroidism:
 T4 serum rendah, TSH meningkat
 Respon dari TSH ke TRH meningkat
 Cholesterol meningkat
 Hiponatremia, konsentrasi pCO2 meningkat (Hipoksemia)

Therapy pada keadaan Myxedema Coma
 500 μg tiroksin i.v sesegera mungkin diikuti dengan 100 μg T4 setiap hari
 Hidrocortison 100 μg i.v tiap 8 jam
Therapy keadaan tanpa koma:
 L-sodium tiroksin 25 μg p.o per hari lalu dinaikkan 25 μg tiap 2 minggu hingga keadaan normal tiroid tercapai
Terapi dilakukan sambil terus memeriksa EKG dan enzim-enzim jantung

Thyroiditis
Terbagi menjadi:
1. Thyroiditis akut
2. Thyroiditis subakut
3. Thyroiditis kronik
Pembagian ini penting diketahui untuk men-dd/ dengan Ca thyroid

ACUTE SUPPURATIVE THYROIDITIS
 Jenis ini jarang
 Keluar mendadak, dengan gejala:
o nyeri hebat di leher dengan disfagi (sulit menelan)
o demam
o radang jalan napas bagian atas
 Diagnosis dengan biopsi needle (biopsi jarum)  tusuk jarum lalu hisap sekretnya
 Therapy dengan insisi dan drainage






SUB – ACUTE THYROIDITIS
 Gejalanya hampir sama dengan acute suppurative thyroiditis tetapi derajatnya lebih ringan
 Bila ada abses, tindakan therapy yang dilakukan juga insisi dan drainage
 Biasanya diberikan antibiotik dan analgetik kemudian istirahat

CHRONIC THYROIDITIS
 Ada 2 macam:
1. Thyroiditis Hashimoto
2. Riedel Thyroiditis

Thyroiditis Hashimoto
 = Chronic Lymphositic Thyroiditis =
 autoimmune disease
 Terjadi peningkatan kadar Anti Microsommal dan Anti Tyroglobuline Antibodies
 Bila dibiarkan tidak diterapi, 25% menyebabkan hypothyroid
 Wanita > pria
 Pada perabaan, kelenjar tyhroid padat, membesar difus dan tidak terlalu nyeri
 Indikasi operasi bila dicurigai adanya malignansi atau ada tanda-tanda penekanan jalan napas (kompresi)
 Bila terjadi penekanan, yang dilakukan adalah memotong isthmusnya lalu diberikan hormon thyroid
Riedel Thyroiditis – Riedel Struma
 Perabaan keras
 Gejala-gejala kompresi terhadap trachea lebih jelas dan juga thd otot-otot leher di sekitarnya
 Sulit di dd/ dengan Ca
 Bila dibiarkan bisa terjadi Hipothyroid

TUMOR THYROID
 Terbagi menjadi:
1. Tumor Benigna
a. Follicular adenoma
b. Involutionary Nodules
c. Cysts
2. Tumor Maligna
a. Primary Malignant Thyroid Tumors
i. Differentiated
- Papillary adenocarcinoma
- Mixed Papillary & Follicular
- Follicular
- Medullary (prognose paling buruk)
ii. Undifferentiated
b. Metastatic Tumors from: lung (paru), mammae (breast), kidney (ginjal)
3. Sarcoma
a. Lymphosarcoma
b. Fibrosarcoma
 Baik tumor jinak atau ganas dapat timbul pada pasien-pasien yang eutiroid dan tanpa gejala
 Solitary nodule nampaknya bersifat lebih malignan (5 – 35%) dibandingkan dengan multi-noduler
 Bila ada cold nodules juga berbahaya, dpt ke arah malignan
 Kista jarang berubah menjadi maligna
 Pada wanita sering mengalami penyakit-penyakit tiroid dan tumor ganas dari tiroid
 Tapi solitary nodule pada wanita lebih mudah menjadi maligna
 50% dr cold nodule pd anak-anak bersifat maligna
 Untuk mendiagnosa suatu tumor jinak/ ganas dilakukan aspirasi biopsi
P A P I L L A R Y A D E N O C A R C I N O M A
 Terdapat 85% dan umumnya pd dewasa muda
 Tumbuh lambat, menyebar melalui pembuluh limfe
 Dapat menyeberang kontralateral, ke lobus sebelahnya
F O L L I C U L A R A D E N O C A R C I N O M A
 Terdapat ± 10%, umumnya pada yang usianya lebih tua
 Menyebar melalui darah ke tulang , paru-paru, dsb

Therapy
 Pada solitary nodule, seluruh kelenjar tiroid harus diangkat tapi kelenjar paratiroid biasanya dibiarkan
 Bahkan sekarang seluruh otot leher diangkat = Total Neck Section