MEKANISME PERUBAHAN DETAK JANTUNG

Jantung merupakan suatu organ otot berongga yang terletak di pusat dada. Bagian kanan dan kiri jantung masing masing memiliki ruang sebelah atas (atrium yang mengumpulkan darah dan ruang sebelah bawah (ventrikel) yang mengeluarkan darah. Agar darah hanya mengalir dalam satu arah, maka ventrikel memiliki satu katup pada jalan masuk dan satu katup pada jalan keluar. Fungsi utama jantung adalah menyediakan oksigen ke seluruh tubuh dan membersihkan tubuh dari hasil metabolisme (karbondioksida).
Jantung adalah organ vital pada manusia yang bertugas memompakan darah beroksigen keseluruh tubuh, kepada janin juga tentunya jika ibu sedang dalam proses kehamilan. Janin yang terus tumbuh menuntut makanan berupa oksigen dan nutrisi dari ibunya dan ini terpenuhi lewat aliran darah yang terus meningkat pada tubuh ibu. Akibatnya, jantung ibu pun akan semakin meningkat daya kerjanya apalagi selama kehamilan juga terjadi proses pengenceran darah (hemodilasi) untuk menjamin lancarnya suplai darah pada ibu dan janin. Kerja keras itu ditandai dengan meningkatnya denyut jantung ibu.
Bagi mereka yang sebelumnya menderita penyakit jantung, tentu kondisi ini akan memperberat sakit jantungnya sehingga mereka yang sebelum hamil tidak ada gejala saskit jantung, pada saat hamil gejala tersebut akan muncul seperti sesak napas, kaki bengkak dan lain sebagainya. Sesak napas saat hamil bisa disebabkan karena dorongan janin pada dinding dada atau diafragma, sehingga rongga paru akan berkurang dan akan menyebabkan sesak napas, atau kadang kala ibu yang sedang hamil aktifitas fisiknya sangat dikurangi, hal ini tentu akan mengurangi kapasitas aerobik atau cadangan oksigen jantung akan berkurang sekitar 30 sampai 40 persen, sehingga hal ini akan menyebabkan sesak napas jika melakukan pekerjaan keseharian. Maka untuk mencegah terjadinya penurunan cadangan oksigen jantung saat hamil dianjurkan tetap melakukan kegiatan olah raga sesuai dengan kondisi saat hamil (olah raga untuk ibu hamil). Kaki bengkak saat hamil dapat terjadi akibat bendungan pembuluh darah balik yang disebabkan karena tertekan oleh janin, otot - otot paha atau daerah selampang paha karena peningkatan berat badan ibu, disamping itu dapat juga oleh karena peningkatan tekanan hidrostatik karena kelebihan cairan saat hamil ditambah lagi terjadinya peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah sehingga cairan akan keluar dari pembuluh darah keruang antar sel (intersisiel), hal ini akan menyebabkan terjadinya pembengkakan kaki. Walaupun sesak napas dan kaki bengkak saat hamil dapat merupakan keadaan fisiologis, namun keadaan seperti ini tetap harus diwaspadai kemungkinan adanya kelainan jantung, mengingat bahwa wanita dengan penyakit jantung sering tidak mengalami keluhan sebelum hamil, dan keluhan justru baru muncul saat lagi hamil. Diantara penyakit jantung yang mungkin ditemukan pada wanita hamil yaitu penyakit jantung bawaan seperti kebocoran sekat atrium (ASD = atrial septal Defect), kebocoran sekat ventrikel (VSD = ventricle septal defect), PDA = patent ductus arteriosus. Kehamilan sebaiknya jangan diteruskan jika diketahui bahwa ibu hamil menderita penyakit jantung berikut : Gagal jantung derajat 4 apapun penyebabnya, hipertensi pulmonal derajat 3 atau 4, sindrom marfan, penyakit jantung biru, (tetralogy of fallot, Transposition of great arteries, ebstein’s anomaly), penyakit jantung katup derajat 3 atau 4. Jika terdapat kelainan jantung pada ibu hamil maka hal ini akan menyebabkan terjadinya gangguan aliran darah ke janin dan akan meningkatkan terjadinya kelainan jantung bawaan pada bayi baru lahir. Di Amerika terdapat sekitar 0,8 persen bayi lahir dengan kelainan jantung bawaan, jika salah seorang dari orang tua mempunyai kelainan jantung bawaan maka kejadian meningkat menjadi 15 persen, dan akan meningkat lagi mencapai 50 persen jika kelainan orang tuanya bersifat ” Autosomal Dominant”. Disamping itu yang perlu mendapat perhatian adalah bahwa kehamilan sendiri dapat menyebabkan timbulnya penyakit jantung yang disebut penyakit jantung kardiomiopati, hal ini tentu akan menambah deretan panjang penyebab tingginya kematian ibu melahirkan dan kematian bayi baru lahir. Mengingat adanya penyakit jantung pada ibu hamil baik oleh karena kelainan jantung ini sudah diderita sebelum ibu itu hamil, atau kelainan jantung timbul akibat kehamilan itu sendiri, hal ini akan menyebabkan resiko kematian baik bagi ibu maupun bagi janin akan meningkat, disamping itu juga akan meningkatkan kelainan jantung bawaan pada bayi baru lahir. Adanya perubahan cairan tubuh, hemodinamik dan hormonal pada ibu hamil akan mengacaukan gejala penyakit jantung dengan keluhan akibat kehamilan itu sendiri, maka jika timbul keluhan sesak napas dan atau kaki bengkak saat hamil, jangan terlalu cepat menyimpulkan bahwa hal itu hanyalah sebuah proses alami saat kehamilan, namun untuk mencegah dan meminimalkan resiko ibu dan janin saat melahirkan sebaiknya dipastikan lebih dahulu bahwa ibu hamil yang bersangkutan tidak menderita kelainan jantung.
1. Beban Jantung Pada Masa Kehamilan
Perubahan fisiologi pada kehamilan normal : terutama perubahan Hemodinamik maternal, meliputi :
1) retensi cairan, bertambahnya beban volume dan curah jantung
2) anemia relatif
3) akibat pengaruh hormon, tahanan perifer vaskular menurun
4) tekanan darah arterial menurun
5) curah jantung bertambah 30-50%, maksimal pada akhir trimester pertama, menetap sampai akhir kehamilan
6) volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai 50%
7) volume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan, kemudian bertambah secara perlahan sampai akhir kehamilan

Pada trimester pertama, terjadi :

1. penambahan curah jantung, volume plasma dan volume cairan ekstraselular, disertai peningkatan aliran plasma ginjal dan laju filtrasi glomerulus
2. penambahan / retensi air dan natrium yang dapat ditukar di dalam tubuh, peningkatan TBW / total body water
3. akibatnya terjadi aktifasi sistem renin-angiotensin dan penurunan ambang osmotik untuk pelepasan mediator vasopresin dan stimulasi dahaga.
4. akibatnya pula terjadi penurunan konsentrasi natrium dalam plasma dan penurunan osmolalitas plasma, sehingga terjadi edema pada 80% wanita yang hamil.

2. Hipotesis Mekanisme Perubahan Kardiovaskular Pada Masa Kehamilan
a. Hipotesis "overfil"
Kehamilan adalah suatu keadaan beban volume ekstra yang ditemukan dengan adanya peningkatan plasma dan volume ekstraselular, laju filtrasi glomerulus dan aliran plasma ginjal.
Dianggap bahwa hipersekresi primer aldosteron menimbulkan retensi natrium dan air.

b. Hipotesis "underfill"
Kehamilan adalah suatu keadaan berkurangnya volume darah yang efektif, yang disertai dengan hipersekresi aldosteron sekunder.
Menurut hipotesis ini, vasodilatasi arterial adalah penyebab perubahan sirkulasi utama yang menyebabkan "underfilling" sirkulasi, menurunnya tekanan darah, bertambahnya curah jantung sekuder terhadap berkurangnya afterload, stimulasi poros renin-angiotensin-aldosteron, serta dilepaskannya vasopresin.Terjadi retensi natrium dan air dalam ginjal, menyebabkan pertambahan volume cairan ekstraseluler dan plasma.

Penyebab perubahan tahanan vaskular pada kehamilan : belum jelas.

• Estrogen : efek tidak konsisten terhadap tekanan darah, tetapi memang meningkatkan curah jantung melalui penambahan stroke volume dan volume plasma.
• Progesteron : meningkatkan denyut jantung, tetapi hanya berperan sedikit pada tekanan darah atau curah jantung.
• Prostasiklin dan nitrit oksida : vasodilator yang dihasilkan endotel dalam jumlah yang meningkat pada kehamilan, tapi kontribusinya pada vasodilatasi masih diteliti.

3.Keluhan / Gejala Kardiovaskular Yang Menyerupai Tanda-Tanda Penyakit Jantung Pada Kehamilan

Keluhan pasien yang dapat dijumpai pada kehamilan normal

1. Rasa "sesak napas" (dispnea) bertambah pada trimester pertama, puncaknya pada minggu ke 28-31, dapat menyerupai keluhan pada penyakit jantung.
2. Keluhan mudah merasa letih, menurunnya toleransi terhadap excercise sering ditemukan.
3. Sinkop dan pusing pada akhir kehamilan, mungkin akibat kompresi vena cava inferior oleh uterus yang membesar, menyebabkan berkurangnya arus balik vena sehingga terjadi penurunan curah jantung.
4. Pernapasan agak cepat ("overbreathing") sering ditemukan karena kompresi paru bagian basal oleh uterus yang membesar.

Gejala akibat perubahan kardiovaskular fisiologis yang dapat dijumpai pada kehamilan normal

1. Tekanan vena jugularis yang meninggi.
2. Penambahan volume darah menyebabkan kelebihan beban jantung, gambarannya menyerupai regurgitasi mitral.
3. Frekuensi nadi lebih cepat, terisi penuh atau kolaps.
4. Aritima, dapat supraventrikular atau ventrikular. Jika jarang terjadi, dianggap normal. Perlu diperhatikan adanya aritmia yang potensial berbahaya (malignant).
5. Bunyi jantung ke-3 di apeks oleh karena pengisian ventrikel yang cepat, dapat ditemukan pada 90% wanita hamil.
6. Bising sistolik (flow murmur) pada daerah aorta atau pulmonal juga dapat ditemukan pada 90% wanita hamil.
7. Bising kontinyu oleh karena venous hum dapat ditemukan pada fossa supraklavikularis atau sela iga ke-2 parasternal kanan / kiri, yang menghilang dengan sedikit penekanan pada stetoskop.
8. Edema tungkai.

4. Kelainan Jantung Pada Kehamilan
Penyakit jantung merupakan penyebab urutan ke-3 kematian ibu hamil. Kelainan jantung yang sering di Indonesia : penyakit jantung rematik, kelainan jantung bawaan dan kardiomiopati. Penyakit jantung koroner dan hipertensi primer dalam kehamilan jarang dijumpai
Pada ibu hamil dengan kelainan jantung, cadangan jantung (cardiac reserve) berkurang, karena besarnya beban hemodinamik dari kehamilan dan dari penyakit jantungnya.
Faktor-faktor yang dapat memperburuk keadaan jantung ibu : ansietas, aktifitas berlebihan, suhu panas, kelembaban. Sedapat mungkin harus dihindari. Kebiasaan merokok / konsumsi alkohol kalau ada harus dihentikan.Dalam menangani ibu hamil dengan kelainan jantung : pemeriksaan prenatal lebih spesifik, termasuk dalam:
- Klasifikasi derajat kelainan jantung, kelas berapa (NYHA)
- fungsi ventrikel
- tekanan arteri pulmonalis
- elektrokardiografi, ekokardiografi
- koordinasi ahli kebidanan dengan ahli kardiologi
Kehamilan dengan kategori NYHA kelas I atau II dapat diteruskan, tetap dengan pemantauan yang baik. Kelainan dengan kategori NYHA kelas III dan IV sebaiknya dianjurkan tidak hamil. Risiko kematian di atas 50%. Misalnya : hipertensi pulmonal primer, sindrom Eisenmenger, kelainan obstruksi simptomatik, stenosis aorta, stenosis pulmonal, coarctatio aortae, sindrom Marfan, dan gangguan fungsi ventrikel.