CEDERA / TRAUMA KEPALA

Penyebab trauma kepala ini antara lain jatuh, kecelakaan saat berolahraga, kecelakaan lalu lintas, dan trauma bukan karena kecelakaan.

Pemeriksaan
Lakukan primary survey dengan prinsip "ABC" pastikan jalan napas, tulang servikal, pernapasan dan sirkulasi anak dalam keadaan aman .
Segera periksa status mental anak dengan meggunakan skala "AVPU". Gunakan penekanan pada supraorbital yang cukup keras sebagai rangsang nyeri.

A Alert (sadar)

V Responds to voice (berespon terhadap suara)
P Responds to pain (berespon terhadap nyeri)

Purposefully
Non-purposefully

Withdrawal/flexor response
Extensor response

U Unresponsive (tidak berespon)

Nilai ukuran pupil, sama tidaknya dan reaktivitasnya, dan cari tanda-tanda neurologis fokal lainnya.
Lakukan secondary survey untuk melihat secara spesifik pada:

• Leher dan tulang servikal – deformitas, nyeri, spasme otot
• Kepala – lecet di kulit kepala, laserasi, pembengkakan, nyeri, Battles
• Mata – ukuran pupil, ekualitas dan reaktivitas, funduskopi
• Telinga – darah di belakang gendang telinga, kebocoran LCS
• Hidung – deformitas, pembengkakan, perdarahan, kebocoran LCS
• Mulut – trauma gigi, trauma jaringan lunak
• Patah tulang wajah
• Fungsi motorik – periksa alat gerak untuk melihat adanya refleks dan kelemahan sesisi
• Lakukan pemeriksaan Glasgow Coma Score
• Pertimbangkan kemungkinan adanya trauma non-kecelakaan selama secondary survey terutama pada bayi dengan trauma kepala
  Trauma lain

Dapatkan sebanyak mungkin informasi mengenai kejadian kecelakaan. Secara spesifik tentukan:

• Waktu, mekanisme, dan keadaan trauma
• Hilangnya kesadaran dan durasinya
• Mual dan muntah
• Kondisi klinis sebelum dibawa ke dokter – stabil, memburuk, membaik
  Luka-luka lainnya

Derajat Kesadaran - Glasgow coma scale (GCS)
Respon mata (eye)
4 Membuka spontan
3 Membuka dengan rangsangan suara
2 Membuka dengan rangasangan nyeri
1 Tidak membuka mata

Respon Suara (verbal) / merah modifikasi untuk anak kecil
5 Orientasi baik / Kata-kata yang tepat, senyum
4 Bingung / Menangis tetapi dapat ditenangkan
3 Kata-kata yang tidak tepat / Terus-menerus rewel
2 Kata-kata yang tidak dapat dimengerti / Lelah dan gelisah
1 Tidak ada / Tidak ada

Respon Gerakan (motorik)
6 Menuruti perintah
5 Melokalisasi rangsang
4 Menarik dari rangsang
3 Fleksi abnormal
2 Ekstensi
1 Tidak ada respon

Tatalaksana
Trauma kepala ringan:

• Tidak kehilangan kesadaran
• Satu kali atau tidak ada muntah
• Stabil dan sadar
• Dapat mengalami luka lecet atau laserasi di kulit kepala
• Pemeriksaan lainnya normal

Pasien dapat dipulangkan dari Gawat Darurat untuk kemudian dirawat di rumah. Jika terdapat keraguan apakah telah terjadi hilangnya kesadaran atau tidak, anggap telah terjadi dan tatalaksana sebagai trauma kepala sedang. Pastikan keluarga mendapatkan instruksi yang jelas mengenai tatalaksana anak mereka di rumah terutama untuk segera kembali ke rumah sakit jika pasien:

• menjadi tidak sadar atau sulit dibangunkan
• menjadi bingung
• mengalami kejang
• timbul sakit kepala menetap
• berulang kali muntah
• keluar darah atau cairan dari hidung atau telinga

Trauma kepala sedang:

• Kehilangan kesadaran singkat saat kejadian
• Saat ini sadar atau berespon terhadap suara. Mungkin mengantuk
• Dua atau lebih episode muntah
• Sakit kepala persisten
• Kejang singkat (<2menit)>
• Mungkin mengalami luka lecet, hematoma, atau laserasi di kulit kepala
• Pemeriksaan lainnya normal

Jika berdasarkan anamnesis dari keluarga atau petugas ambulans, Pasien tidak mengalami penurunan secara neurologis maka pasien dapat diobservasi di IGD selama 4 jam dengan observasi tiap 30 menit (kesadaran, nadi, frekuensi napas, tekanan darah, pupil, dan kekuatan motorik). Pasien dapat dipulangkan jika terdapat perbaikan selama 4 jam menjadi dalam keadaan sadar dan tidak terdapat muntah. Sakit kepala persisten, hematoma yang besar, atau luka penetrasi dapat membutuhkan penyelidikan lebih lanjut. Jika pasian masih mengantuk atau muntah atau bila terdapat perburukan selama 4 jam, diskusikan dengan ahli bedah saraf untuk rawat inap dan penyelidikan lebih lanjut.

Trauma kepala berat:

• Kehilangan kesadaran dalam waktu lama
• Status kesadaran menurun – responsif hanya terhadap nyeri atau tidak responsif
• Terdapat kebocoran LCS dari hidung atau telinga
• Tanda-tanda neurologis lokal (pupil yang tidak sana, kelemahan sesisi)
• Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial:
  • Herniasi unkus: dilatasi pupil ipsilateral akibat kompresi nervus okulomotor
  • Herniasi sentral: kompresi batang otak menyebabkan bradikardi dan hipertensi
• Trauma kepala yang berpenetrasi
• Kejang (selain Kejang singkat (<2menit)>

Tatalaksana awal trauma kepala berat:

Mencegah kerusakan otak sekunder dengan mempertahankan jalan napas yang paten, ventilasi dan oksigenasi adekuat, dan menghindari hipotensi.
Imobilisasi tulang servikal harus dipertahankan bahkan apabila foto lateral tulang servikal normal.
Pastikan intervensi bedah sarah dan ICU sejak dini.
Dengan konsultasi bersama ahli bedah saraf pertimbangkan untuk menurunkan tekanan intrakranial:

• Naikkan kepala 20-30° (hanya setelah syok dikoreksi)
• Ventilasi sampai pCO2 35mmHg
• Pertimbangan pemberian mannitol 0.5-1g/kg IV
• Pastikan tekanan darah adekuat

Kontrol kejang.
Lakukan CT scan kepala segera.

Berdasarkan National Institute for Health and Clinical Excellence, CT scan kepala dilakukan jika terdapat satu atau lebih keadaan di bawah ini:

• Kehilangan kesadaran lebih dari 5 menit
• Tidak dapat mengingat kejadian sebelum atau sesudah trauma dan berlangsung lebih dari 5 menit
• Mengantuk yang tidak lazim
• Mual tiga kali atau lebih sejak trauma
• Kemungkinan kerusakan yang timbul perlahan
• Kejang setelah trauma (jika anak tidak menderita epilepsi)
• GCS kurang dari 14 atau kurang dari 15 untuk bayi kurang dari 1 tahun, ketika pertama kali diperiksa di IGD
• Tanda-tanda yang menunjukkan tengkorak menekan otak
• Tanda-tanda fraktur basis cranii (misal, mata panda’)
• Luka lecet, bengkak, atau robekan di kepala >5cm pada bayi di bawah 1 tahun
• Mengalami kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi
• Jatuh dari ketinggian lebih dari 3 meter
• Terluka oleh benda atau sesuatu dengan kecepatan tinggi

Algoritme Evaluasi dan Triase Anak dan Remaja dengan Trauma Kepala (Berdasarkan American Academy of Pediatrics dan American of Family Physician)

Keterangan

(A) Parameter ini ditujukan untuk tatalaksana anak dengan trauma kepala tertutup ringan yang sebelumnya sehat secara neurologis yang memiliki status mental normal, tanpa kelainan neurologis fokal (termasuk funduskopi), dan tidak terdapat tanda fisik fraktur tengkorak (seperti hemotimpanum, Battle's sign).

(B) Observasi di klinik, tempat praktek, IGD, atau di rumah, di bawah perawatan petugas yang kompeten dianjurkan untuk anak dengan trauma kepala tertutup ringan tanpa kehilangan kesadaran.

(C) Observasi di klinik, tempat praktek, IGD, atau di rumah, di bawah perawatan petugas yang kompeten mungkin dilakukan untuk tatalaksana anak dengan trauma kepala tertutup ringan dengan kehilangan kesadaran.

(D) CT scan bersama dengan observasi dapat dilakukan untuk evaluasi dan tatalaksana awal dengan trauma kepala tertutup ringan dengan kehilangan kesadaran singkat.

(E) Jika pencitraan diperlukan oleh dokter dan jika baik CT scan dan foto Roentgen kepala tersedia, CT scan merupakan modalitas pilihan, karena sensitivitas dan spesifisitasnya yang lebih baik. Apabila tidak terdapat CT scan, foto Roentgen kepala dapat membantu dokter untuk mengetahui adanya resiko kerusakan intrakranial. Namun fraktur tengkorak dapat dideteksi pada foto kepala tanpa adanya jejas intrakranial dan kadang-kadang terdapat kerusakan intrakranial meskipun tidak terdapat fraktur tengkorak pada foto kepala. Apakah adanya kerusakan intrakranial berdasarkan hasil pada foto kepala cukup untuk merubah strategi penanganan bergantung keinginan dokter dan keluarga.

(F) Beberapa penelitian menunjukkan bahwa Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih sensitif daripada CT dalam mendiagnosis lesi intrakranial tertentu. Namun, saat ini tidak terdapat perbedaan antara CT dan MRI dalam mendiagnosis trauma dan perdarahan intrakranial akut yang secara klinis signifikan yang membutuhkan intervensi bedah saraf. CT lebih cepat dan lebih mudah dibanding MRI dan biaya CT lebih murah daripada MRI.

(G) Pasien yang secara neurologis normal dengan CT scan yang normal memiliki resiko yang sangat rendah untuk terjadinya perburukan. Pasien dapat dipulangkan untuk observasi oleh orang yang dapat dipercata jika CT scan setelah trauma normal. Keputusan untuk melakukan observasi di rumah diambil dengan mempertimbangkan kemungkinan anak harus kembali ke rumah sakit dan besarnya tingkat kepercayaan pada orang tua atau orang yang akan melakukan observasi. Observasi dapat pula dilakukan di klinik, tempat praktek, IGD, atau rumah sakit tergantung keinginan dokter dan orang tua.

(H) Jika CT scan menunjukkan adanya kelainan, tergantung kelainan tersebut apakah akan dirujuk atau tidak dan jika perlu konsultasi dengan subspesialis yang sesuai.

(I) Jika status neurologis anak memburuk selama observasi, dilakukan pemeriksaan neurologis menyeluruh, bersamaan dengan CT scan segera setelah kondisi pasien stabil. Jika pada pengulangan CT scan menunjukkan kelainan patologis intrakranial baru, diperlukan konsultasi dengan subspesialis.

Referensi :

• American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement. The Management of minor closed head injury in children. August, 2007. Diakses dari www.aap.org
• American Academy of Family Physicians Commission on Clinical Polices and Research. The Management of minor closed head injury in children. August, 2007. Diakses dari www.aafp.org
• Royal Childrens Hospital. Clinical practice guidelines: Head injury. Diakses dari www.rch.au.org
  Royal Childrens Hospital. Kids health info for parents: Head injury. Updated June 26, 2006. Diakses dari www.rch.au.org.